[창립특집] 지속 가능한 의료체계 정립과 병원의 역할 > 언론보도자료

대한병원협회 창립 66주년 기획 특집

'차세대 병원 리더가 바라본 미래의료'

김기주 선한빛요양병원장(대한병원협회 기획부위원장)

김기주 선한빛요양병원장(대한병원협회 기획부위원장)

대한민국의 의료체계는 급속한 인구 고령화로 의료 수요 증가, 지역 간 의료 불균형 및 필수의료 부족 등으로 인해 지속가능성에 대한 우려가 커지고 있다. 의료 재정은 고령화와 저출생으로 인한 지출 급증으로 압박을 받고 있는 상황으로 국민건강보험 재정의 지속가능성이 우려되는 실정이다. 의료인력은 수도권 및 특정 진료과목에 편중돼 지역·분야 간 격차가 확대되고 있다.

또한 디지털 헬스케어와 첨단 의료기술의 발전에도 불구하고 제도적 제약으로 활용이 제한적이고 추후 바이오헬스산업 육성을 통한 국익 증대와 지역 간 의료 접근성의 차이도 해결 과제로 남아 있다. 적정 의료시스템 형성 및 유지를 위한 정부와 민간의 거버넌스 구축도 필요하다.

이에 본 기고에서는 이같은 문제를 여섯 가지 핵심축으로 나눠 분석하고, 향후 지속 가능한 대한민국 의료체계 정립과 병원의 역할에 대해 논의해 보고자 한다.

첫째, 국민건강보험 재정의 지속가능성 방안이다.

급여 항목의 임상적 효과성과 경제성을 재평가해 비용 대비 효과가 낮은 항목은 가격 인하 또는 급여 제외를 추진하고 과잉 의료 이용 관리를 위해 외래 다빈도 이용자에 대한 본인부담을 상향해야 한다.

행위별 수가제가 양적 서비스 제공을 부추기는 문제를 개선하기 위해, 의료의 질과 성과에 따른 보상 시범사업을 확대하고, 단기적으로 필수의료 분야(응급, 분만, 소아, 중환자 등)에 건강보험 공공정책수가를 신설해 인력·시설 유지에 대한 보상을 강화하며, 저평가된 분야의 수가를 한시적으로 집중 인상해 공급을 유도해야 한다.

또 병상 총량 관리 강화와 고가의 의료장비 도입 기준 강화를 추진해 공급과잉을 억제하고, 적정 의료전달 체계를 확보해 경증환자의 3차 의료기관 이용을 억제해야 한다.

‘현명한 선택’ 대국민 캠페인을 통해 불필요한 검사·투약을 줄이도록 국민 인식도 개선할 필요가 있다. 실손보험과의 연계도 강화해 실손보험의 과잉보장이 건강보험 재정에 미치는 악영향을 줄이고, 비필수 영역 의료에 대한 실손보험 보장을 제한하는 등 치료보다는 예방의료와 건강관리에 투자해 중증 질환으로의 진행을 막음으로써 재정을 절약할 필요가 있다.

건강생활 실천지원금제와 같은 인센티브 제도를 전 국민으로 확대해 생활습관병 예방을 강화하고, 일차의료 만성질환 관리 활성화로 합병증 발생률을 낮추는 등 장기적 의료비 절감 전략도 시행해야만 한다.

또한 커뮤니티케어를 통한 재택의료 활성화로 불필요한 입원을 줄여 비용 절감을 위해 재택의료가 충분히 활성화되지 못한 지역에서는 요양병원이나 지역 급성기병원에서 재택의료를 시행하고 방문진료 활성화, 불필요한 입원환자 퇴원 유도, 중증환자에 대한 의원에서 하기 어려운 연속성 있는 진료 및 다학제 진료 제공, 24시간 재택진료를 시행해야 한다. 현행 정부지원금을 안정적으로 확보하고 필요시 추가 재정 투입을 검토할 시점이다.

아울러 보험료 부과 기반 확대를 위해 신종 소득(설탕에 건강세 도입 등)에 보험료 부과하거나, 담배세와 주유세 일부를 국민건강보험료에 충당하는 방안을 논의하고, 피부양자 요건 강화와 재산 보험료 부과 기준 조정 등 무임 승차 방지 제도를 추진해야 한다.

건강보험의 적정 보장 범위와 수준을 결정하기 위한 사회적 논의를 추진해 과학적 근거(의학적 필요도, 효과 등)에 기반한 보장성 기준을 마련하고, 그에 상응하는 국민 부담 수준(보험료율, 세금 등)을 공론화할 필요가 있으며 이를 위해 다양한 재정 시나리오(급여 확대에 따른 추가 소요, 지출 절감 효과 등)를 투명하게 공개해 국민 이해를 돕고 합의를 도출해야 만 한다.

둘째, 고령화에 따른 만성질환 및 복합질환 대응 방안이다.

현재 시범 운영 중인 일차의료 만성질환관리 시범사업을 확대해 전국 모든 동네에 적어도 한곳 이상의 의원들이 고혈압·당뇨·치매 등 만성질환 환자의 지정 주치의 역할을 할 수 있게 하며, 이를 위한 만성질환 관리 수가를 신설·인상해 일차의료기관이 지속적 관리에 집중하도록 유도하고, 환자에게는 교육·상담 서비스를 제공하여 자가 관리 능력을 높여야 한다.

예를 들어 복약지도, 생활습관 개선 상담에 대한 수가 신설과 일정 성과(혈압·혈당 조절 등) 달성 시 인센티브를 지급하고 단기적으로는 75세 이상 후기 고령자와 장애인 및 의료급여 환자에 대한 주치의 제도를 통해 만성질환의 꾸준한 관리, 질환 예방 및 불필요한 의료비용 억제를 위한 문지기(gatekeeper) 역할이 필요하다.

또, 2026~2027년 본격 시행에 앞서 2025~2026년 동안 통합돌봄 선도사업 지자체를 확대하고 지원을 강화하며, 통합돌봄 담당 조직(TF)을 구성해 지역별 통합지원센터 설립을 준비하고, 의료·요양·복지 서비스를 연계하는 표준 모델을 정립해야만 한다. 거동불편 노인이나 중증 만성질환자를 위해 방문진료, 방문간호 서비스를 확대하고 병원급 의료기관에서 중증 만성질환자를 대상으로 방문진료 및 방문간호 서비스 받을 수 있도록 허용하며 불필요한 장기 입원 남용을 막고 재택으로 복귀를 촉진하기 위해, 요양병원 입원환자 분류체계 개선 및 의료-요양 복합 필요 환자의 통합판정체계 잘 안착시키는 것도 중요하다.

의료적 안정화 이후에는 지역사회에서 돌볼 수 있도록 퇴원환자 연계 서비스를 마련하고, 퇴원 계획 수립 시 지자체 돌봄 담당자와 병원이 협력하는 시스템을 갖춰야 한다. 또한 급성기 치료 후 집으로 복귀하기 전에 필요한 회복기 및 재활 의료기관을 지역별로 지정·육성해 전국에 기존 중소병원이나 요양병원이 회복기병원으로 전환하거나 일정 인력/시설을 갖춘 요양병원에 회복기 병동을 신설해 욕창이나 보행장애 등 환자가 지역 내에서 전문치료를 받고 지역사회로 이행할 필요가 있다.

회복기 의료기관과 회복기병동이 있는 요양병원은 지역 돌봄센터와 협약을 맺어 환자의 퇴원 후 돌봄까지 연계하는 역할을 하게 하고 만성질환 자체의 관리를 넘어 노인의 기능 유지와 증진을 목표로, 건강증진 프로그램을 전국적으로 확충해야만 한다. 예를 들어 경로당 건강교실, 운동 프로그램, 영양관리 지원 등을 통해 노인의 근감소증 예방, 당뇨병 예방을 도모하고, ICT를 활용한 원격 모니터링(예: 집에서 혈압·혈당을 측정해 병원과 공유)과 디지털 치료기기(만성질환 관리 앱 등)를 도입해 스스로 건강을 관리하도록 지원하면 된다.

셋째, 지역 간 의료 불균형 해소 및 필수의료 확충방안이다.

지역 맞춤형 의료 네트워크 구축을 위한 지방정부의 자율성 확대가 필요하다. 현재의 건강보험공단을 통한 전국적인 효율적 지출통제와 더불어, 지역별 맞춤 의료서비스 지원 확대 및 지방 정부의 광역 단위 계획 수립 및 의료돌봄 통합의 실질적 역할을 위해서는 일정 비율의 건강보험 재정에 대해서 지방정부에서 활용할 수 있어야 한다. 응급·필수의료에 대한 형사 처벌은 객관적 과실 증명시로 제한하고, ‘의료행위 표준지침’을 국가가 공인화해 전문학회·보건당국 공동으로 필수의료 표준 프로토콜 개발 및 지침 미준수 시 ‘비표준행위’로 분류, 민·형사 책임 완화 근거를 마련해야 한다.

또 ‘필수의료 배상공제조합’ 설립해 위험분담 기금 마련 후, 소액·중증 의료분쟁 시 신속하게 조정해 필수의료 사법리스크를 해소해야 한다.

필수의료 공백을 메우기 위해 현재 존재하는 지역거점 공공병원에 예산을 투입해 노후시설을 보수하고 필수 진료과를 확충하며, 필수과 전문의를 채용할 수 있도록 인건비를 지원해야 하며 분만, 소아응급 등 필수의료가 필요함에도 환자 부족 등으로 병·의원이 없는 지역은 공공병·의원 육성이 필요하다.

다만 공공의료만으로 모든 지역을 커버하기 어려운 만큼 지역 민간병원을 지원해 필수진료 유지에 협력하게 하는 것도 방법이 될 것이다. 예컨대 지역 거점 민간병원을 정부가 지역책임의료기관으로 지정해 일정 예산을 지원하는 대가로 응급·중환자·감염 등 공익적 의료를 담당하게 하고 상급종합병원이 없는 권역에는 지역우수병원을 선정해 해당 민간병원이 지역 중증환자 진료를 책임지도록, 이들 병원에 시설·장비 투자비를 보조할 필요가 있다. 민간병원의 높은 비용대비 효율성을 의료비 절감의 방안으로 활용하자는 것이다.

전국을 권역별로 구분해 권역마다 고난이도 필수의료 센터를 구축하고 권역심뇌혈관센터를 재편·확충해야 한다. 현재 14개소에서 미설치 권역까지 늘리고, 권역응급의료센터를 추가 지정해 전국 어디서나 1시간 이내 도달체계를 갖추자는 것이다.

또한 소아전문 응급센터, 신생아 집중치료 지역센터 등 특화된 센터를 지역별로 지정해 지원해야 한다. 닥터헬기(응급의료헬기) 배치를 취약지에 늘리고, 권역응급센터의 전문의가 원격협진으로 중소병원 응급현장을 지원하는 체계를 만들며 권역센터로 환자를 이송할 때 신속히 이루어지도록 응급의료 전용 콜센터를 운영해 구급대-병원 간 핫라인을 구축해야 한다.

‘지역응급 의료컨트롤센터’를 각 시·도에 설치해, 중증응급환자 발생 시 인근 이용가능 병상을 실시간 파악해 이송을 조정하며, 이때 이송된 환자를 받은 대형병원에 적절한 수가와 보상을 제공하면 환자 거부 사례를 줄일 수 있을 것이다.

지역 1·2차 의료기관과 상급종합병원을 하나의 진료권 네트워크로 묶고, 환자 의뢰·회송을 전자시스템으로 원활히 하며, 필요한 경우 상급병원 전문의가 화상으로 지역의사 진료에 참여토록 해야 한다. 이를 위한 원격협진 수가, 시스템 표준화를 마련, 지역에서도 사실상 대도시 전문진료에 접근할 수 있다.

광역 및 기초 지자체별로 지역보건의료계획의 실행력을 높이기 위해 민·관 거버넌스를 구축해야 한다. 지방자치단체장, 지역 의사회, 간호사회, 시민단체, 병원장 등이 참여하는 지역보건의료위원회를 통해 지역의료 현황을 상시 모니터링하고 대책을 수립·이행한다면 지역별 요구에 맞는 세부적인 대응이 가능하고 중앙정부도 이 거버넌스를 통해 재정·인력 지원을 효율화할 수 있다.

아울러 지역 의료인력 확보를 위해 지역의사제를 제도화하고 규모를 확대해 비수도권 의대에서 선발하는 지역인재전형에 대해 지역의사제로 의무 복무를 6~8년가량 해당 지역병원에서 근무하도록 하고 지역의사 장학금 혜택을 받는 의대생들의 경우, 의사가 된 후 5~8년 가량 지역병원에서 근무하도록 해야 한다. 전문의 수련단계부터 지역 중소병원 등에서도 수련할 수 있게 하여, 젊은 의사들이 지방에 뿌리내릴 기회를 제공하고 간호 인력도 지역 출신 간호사의 정착을 위해 지방 간호대 정원을 유지·확대하며 지역 의료기관 취업 시 주거 지원, 초기 임금 보전 등의 혜택을 부여할 필요가 있다.

넷째, 의료인력 정책방안이다.

의료인력 추계위원회를 거쳐 의료계, 학계, 국민, 환자, 정부의 의견을 수렴해 점진적인 의과대학 정원 확대를 추진하여 증원된 정원의 상당수는 지역의사 특별전형으로 선발, 졸업 후 일정 기간 지방의료기관에서 의무복무하게 함으로써 지역 의료인력 확충에 활용해야 한다. 추후 주기적인 의료인력 추계위원회의 집계 결과를 바탕으로 적정의료인력 수 유지하며 전문의 수급계획을 수립해 공급 과잉·부족을 미연에 방지하며 늘어나는 의사정원 만큼 한의사계와 협의해 한의대생을 감원하고 추후 의료일원화 기반을 조성해야 한다. 추후 한의사 대상으로 일정 시험 통과시 일반의 자격을 가질 수 있도록 의료일원화를 추진해야 한다.

건강보험 수가 개편 시 필수과 수가 인상 기조를 유지하고, 과별 상대가치 점수를 재조정해 경증 환자를 보는 과보다 중증·고위험 과를 우대하고 필수진료과 전공의 확보율을 높이기 위해 재정적 지원을 강화해 소아과·외과 등 기피과 전공의를 위한 장학금 지급, 군복무 감면 혜택 등을 부여하며 수련병원에는 수련보조수당 지원을 통해 해당 과 전공의의 처우를 개선 및 수련병원에서 전공의에 대한 교육 비중을 높일 수 있어야 한다.

여러 병원이 연합해 병원 간 순환당직제를 시범 도입해 전공의의 당직 부담을 줄이고 간호관리료 차등제 등 수가를 활용해 인력 확충을 유인하며, 숙련 간호사 유지 대책으로 승진 기회 부여, 전담간호사 및 전문간호사 및 방문간호사 제도 활성화로 급여 인상, 병원 내 어린이집 확충 등 근무환경 개선책을 시행해야 한다. 의료인력이 부족해 적정 지역의료를 제공하기 어렵다고 판단될 경우, 취약지에 한해 의료인이 근무시간 외에 개설자이거나 응급실 전담의사, 전공의, 공중보건의라도 해당 지역병원에서 중복근무를 가능하게 하여 적정 의료인력을 유지토록 고려해야 한다.

의사와 간호사의 업무 부담을 덜기 위해 의료기사, 간호조무사, PA(진료보조인력) 등 지원인력의 역할도 확대할 필요가 있다. 법과 제도를 정비해 의사의 지시하에 단순하고 표준화된 업무는 진료보조인력이 수행하도록 하고, 간호조무사의 업무범위를 확대해 간호사의 업무 일부를 분담함으로 핵심 의료인력이 환자진료와 의사결정에 집중할 수 있도록 환경을 조성할 필요가 있다.

다섯째, 적정의료 시스템 구축을 위한 정부와 민간의 거버넌스 구축이 필요하다.

먼저, 건정심 및 보정심 개혁방안으로 복지부 내에 민·관 합동 태스크포스(TF)를 구성해 건정심 및 보정심 운영 개선안을 구체화하고, 공익위원 추천 방식 개선 등은 관련 규정을 개정해, 회의 운영 투명성 제고, 주요 안건 회의록 공개, 이해충돌 신고제 등을 도입해야 한다. 국회와 협의해 국민건강보험법 및 관련 규정 개정안을 마련하며 개정안에는 건정심 위원 구성 변경(예: 공익위원 제3자 추천 등)과 새 거버넌스 기구 설립 근거를 담는다.

더불어, 건정심 산하에 전문가 조정소위원회를 설치하고 몇몇 갈등 현안을 위임해 시범적으로 새로운 의사결정 방식을 적용한다. 법 개정이 완료되면 법정기구로 보건의료협력위원회를 설립, 위원 선발을 위해 각 이해관계자 단체로부터 추천을 받고, 중립위원 후보군은 국회와 협의를 거쳐 임명하며, 초대 위원장은 민간 전문가 중에서 선출한다.

사무국을 구성하고 규정·절차를 정비해 초기에는 새로운 위원회가 일부 안건에 대해 자문적 역할을 수행하도록 하고 기존 건정심·보정심과 병행 운영하며, 필요한 경우 공동회의를 열어 이견을 좁히는 체계를 갖추고 장기적으로 보건의료협력위원회가 건정심의 법적 지위를 승계해 건강보험 정책 결정의 중심이 되면서 기존 건정심은 자문기구로 위상을 조정할 필요가 있다.

이렇게 만들어진 새로운 거버넌스에서 건강보험 급여·수가 등 중대 안건을 결정하고, 그 결정에 따라 예산 편성, 수가 계약 등 후속 조치를 시행하면 된다.

또 이해관계자들이 참여하는 협력위원회를 법적으로 구성해 건강보험 및 보건의료 정책에 대한 상설 협의·결정 구조를 마련함으로 정책 결정의 투명성과 정당성을 확보하고 갈등을 사전 조정하며 거버넌스 기구의 참여자들의 실질적인 의견개진과 조정을 위해 회의 안건, 자료, 회의록을 가능한 한 공개해 국민 신뢰를 높이고, 이해관계자들도 책임감을 갖고 임하도록 만들어야 한다.

특정 이해집단에 치우치지 않도록 학식과 덕망을 갖춘 중립적 인사가 위원장 또는 조정자로 참여하여 균형을 잡아줘야 한다. 위원회는 정기 회의를 분기별 1회 이상 개최하고, 필요시 긴급회의도 수시 소집하여 현안을 논의하도록 하고, 특히 의료계와 정부 간 공식 소통창구를 상시 가동함으로써 갈등이 폭발하기 전에 선제적으로 조율하는 시스템이 중요하다.

대만의 경우 3개월마다 정기회의로 의료계의 의견을 듣는 것을 참고해 우리나라도 의정협의체를 제도화하고 정례화할 필요가 있으며 위원회 산하에 정책분석과 조정을 지원할 사무국을 두어, 제기된 의제를 검토하고 과학적 근거를 수집해 의사결정을 뒷받침하게 해야 한다. 사무국은 보건정책 전문가, 건강보험 전문가, 의료정보통계 전문가 등을 배치해 근거기반의 합의를 이끌내는데 실질적인 역할을 수행하도록 만들어야 한다. 이러한 참여와 소통 인프라가 갖춰져야 민관거버넌스 기구가 실효성 있게 돌아갈 것이다.

다만 긴급 상황 시 중재할 제3자 조정위원회를 두어 파업 등 극한 대립을 예방하고 조정하도록 하고 이 모든 과정은 투명하게 공개하면 상호 신뢰를 높일 수 있다.

또 민관거버넌스 하에 정책실험(pilot)을 활성화하고, 그 결과를 평가해 확산 여부를 결정하는 증거기반 정책환류를 정착하며 이를 위해 보건의료 빅데이터를 민관 공동으로 활용, 대학 및 연구기관과 연계한 평가체계를 구축해야 한다. 실패에 대한 책임 추궁보다 학습과 개선에 초점을 맞추는 문화를 조성하는 것이 무엇보다 중요하다.

마지막 여섯 번째로 바이오헬스 산업 진흥 및 ICT 기술 통한 효율화 방안이다.

우수한 인력이 의료로 쏠리는 현상을 향후 5~10년 이내에 막을 방안은 없다. 추후 우수한 인력이 다른 분야에서 성공하는 시스템을 만드는데 상당한 시간이 소요되며, 그동안 우수인력이 진료만 보는 것은 추후 우리나라 국가경쟁력 측면에서 도움이 되지 않는다.

고령화저출산이라는 인구구조에서 향후 경제성장율이 1~2% 가량으로 높지 않을 것으로 예측되는 상황이다. 고부가가치 산업에서 국부를 창출하고 경제성장율을 높이기 위해서는 의료분야에 종사하는 우수인력들이 바이오헬스 분야에서 많은 연구과 창업을 통해 추후 국가중점 산업으로 육성되는 것이 중장기적인 국가발전에 기여하는 방안이다.

바이오헬스 분야 R&D 투자, 규제 개혁, 디지털 인프라, 클러스터 육성, 전문인력 양성, 민관거버넌스가 유기적으로 결합될 때 바이오헬스 산업의 혁신이 달성될 수 있다. 의료기관들이 바이오헬스 산업에 적극적으로 투자해 산업을 진흥하기 위해서는 의료법인 등 공익법인에서 바이오헬스 산업에 대한 투자를 허용할 수 있어야 한다.

추가적인 정부지출 없이 의료법인의 보유금을 활용해 부족한 투자금을 확보하고 창업한다면, 바이오헬스 산업 진흥을 도모하고 이를 통한 경제발전을 이루는 토대가 될 수 있다.

이를 위해선 전자의무기록 호환성 표준을 전 의료기관에 의무화하고, 의료정보 교류를 위한 클라우드 기반 중계시스템 가동도 필요하다. 의료데이터 공유 인프라 구축, 국가 통합 의료정보 플랫폼 구축, 디지털 전환을 뒷받침할 법·제도 개선과 관련 인력 확보, 스마트 병원 및 의료자동화, 디지털 치료 및 예방, 원격의료의 안전한 확대, 원격 모니터링 시범사업, 의료 AI 도입 지원, 전자문서 및 업무 효율화, 국가 의료데이터 빅데이터 인프라 구축 등도 요구된다.

필수의료, 지역의료 활성화 및 의료인력 정책은 필요한 치료를 집에서 가까운 곳에서 받을 수 있도록 하고, 국민건겅보험 재정 안정화와 고령자 의료는 적정의료 수준을 유지하면서 적은 비용으로 유지할 수 있도록 하여 총의료비를 절감하며, 민간거버넌스 구축은 의료시스템의 효율성을 높이고 분쟁의 가능성을 줄이는데 그 목적이 있다. 바이오헬스 산업 진흥을 통해 의료의 효율화 및 미래수준 향상과 국부창출을 해야 한다.

이처럼 여섯가지 핵심 축을 중심으로 우리나라 의료수준 향상과 지속가능성을 모두 잡을 수 있기를 기대하며, 이 체계 안에서 대한민국 병원들이 핵심적인 역할을 하기를 기대해 본다.

출처 : 병원신문

https://www.khanews.com/news/articleView.html?idxno=234052